לאחר 14 שנות עבודה עם ילדים ומתבגרים על הספקטרום האוטיסטי ברצוני להתייחס לעבודה הטיפולית שאני עושה ועשיתי בתוך קבוצות בקרב האוכלוסייה הזו. מאמר זה יביא סקירה על יתרונות  הקבוצה הטיפולית בהקשר של האוכלוסייה האוטיסטית, תוך מתן דוגמאות והסברים כיצד באים אלה לידי ביטוי בפרקטיקה.

האוכלוסייה על הרצף האוטיסטי (ASD) ידועה בנטייה להימנעות חברתית, קושי בבניית קשרים חברתיים, קושי בזיהוי מצבים חברתיים וקושי במתן תגובה מותאמת לסיטואציה. במאמר זה אתייחס לקבוצת הגיל עמה אני עובד טיפולית כבר שנים: גן חובה וכיתות א-ב.  עבודה טיפולית פרטנית על אף חשיבותה, לא נותנת מענה שלם לצרכיו הטיפוליים של המטופל על הספקטרום, מניסיוני קבוצה טיפולית לאוכלוסייה זו חיונית ומשמעותית ומהווה אבן יסוד בעבודה הטיפולית עם ילדים עם קשיי תקשורת על כך יעידו גם מחקרים רבים שנעשו בתחום (Koning et al, 2013; Ratcliffe, 2014; Kretzmann et al, 2015). בעבודה קבוצתית יש התייחסות ופניה לאחר, אינטראקציה עם האחר והכל בתיווכו של המנחה. הקבוצה יכולה להיות במסגרת פרטית אחר הצהריים והיא יכולה גם להיות במסגרת החינוכית בבוקר. בתוך המערכת החינוכית ניתן לקיים קבוצות תפקודיות כגון: קבוצת אוכל או קבוצות טיפוליות הנערכות בחדר הטיפולים או בחצר.

במאמר זה תהיה התייחסות לשלוש דוגמאות של קבוצות מייצגות: קבוצת משחק חברתית שנערכה במכון פרטי בשעות אחר הצהריים; קבוצת חצר שנערכה בגן התקשורת; וקבוצת אוכל שנערכה במהלך ארוחת הבוקר בגן התקשורת, שתיהן במסגרת גני תקשורת של העמותה לילדים בסיכון.

ראשית, קצת על קבוצת משחק חברתית.

משחק חברתי הוא המשחק הנפוץ ביותר החל מגילאי גן חובה. בשלב הזה, רוב הילדים צמאים למשחק משותף עם פרטנרים. אני סבור שהילדים בשלים לכך, ובכדי להכינם למשחקים שבבי"ס ובבית, התקיימה קבוצת "משחק חברתית". חלק גדול מקבוצה זו עסקה במשחק, גם "PLAY" וגם "GAME".

כישורים חברתיים זוהו כמוקד המרכזי לטיפול אצל ילדים על הספקטרום האוטיסטי. הכישורים הללו כמובן גם משפיעים על יחסים בינאישיים בכלל עם הסובבים (.(Kretzmann et.al, 2015  ההנחה שילדים על הספקטרום זקוקים לאנשי מקצוע מבוגרים על מנת שינחו אותם ויתווכו בסיטואציה בינאישית היא בקונצנזוס. הערך המוסף של קבוצה טיפולית שכזו היא, שניתן לא רק ללמוד מהמבוגר המתווך על מיומנויות חברתיות, אלא מתפקודים חיוביים של המטופלים האחרים הדומים להם במאפייניהם החברתיים והתקשורתיים. בדרך זו מהווים המשתתפים האחרים בקבוצה ביחד עם המנחה פונקציה של שיקוף ומודלינג עבור המטופל (Kathleen, 2008).

 

אציג בקצרה קבוצות  שהתקיימו בגני תקשורת ואחר כך ארחיב ביתר פירוט על הקבוצה שנערכה במכון פרטי:

 

קבוצה מס' 1 : קבוצת משחקי חצר – קבוצה טיפולית שמטרתה הייתה הכנת ילדי גן החובה למשחקים שבחצר ב"ס והשכונה ;

מטרות –

• הכנת הילדים למשחקי החצר שמשחקים , מבחינה רגשית .
• לימוד של  מיומנויות המשחקים השונים.
• הכרות עם חוקי המשחקים.

 

משחקים בהם שחקנו – משחקים שמאד שכיחים בחצר בית הספר ובגינות השכונתיות, משחקים כמו : דג-מלוח תופסת ומחבואים.

משך הפעילות – 40 דקות.

זמן הפעילות – ימי חמישי לפני הצהריים.

משתתפים – כל ילדי הגן, בחלוקה לשתי קבוצות (4 ילדים בכל קבוצה)

מנחים-  רכז טיפולי, קלינאית תקשורת, פיזיותרפיסטית , בת שרות, סייעת.

קבוצת משחקי חצר שמטרתה הייתה הכנת ילדי גן החובה למשחקים שבחצר ב"ס והשכונה היתה טיפולית בעלת סטינג קבוע ודומה באורכה לקבוצות טיפוליות אחרות;

קבוצה מס' 2: קבוצת אוכל

מטרה – הקניית הרגלי אכילה סביב השולחן כגון: אכילה רגועה ושקטה, אכילה בעזרת סכו"ם, ישיבה משותפת עד שכלל הילדים מסיימים, בקשת המזון מאיש הצוות, איסוף הכלים.

הילדים המשתתפים – כל ילדי הגן.

אנשי הצוות – רכז טיפולי, קלינאית תקשורת, גננת  וסייעת.

מקום פעילות – שולחן האוכל.

זמן פעילות – ימי ראשון בבוקר.

משך הפעילות – כל משך הארוחה (20 דקות לערך)

פתיחה – הזמנת הילדים לשולחן בדקלום, עריכת השולחן ע"י תורנים והצגת התפריט.

מהלך – לכל זוג ילדים הוצמד איש צוות קבוע שלווה את מהלך הארוחה. במהלך הארוחה עודדו אנשי הצוות את היוזמות והבחירה של הילדים כמו גם עבדו על הרגלי אכילה נכונים.

סיום – איסוף הכלים ע"י הילדים ושיר סיום.

קבוצת אוכל שמטרתה הקניית הרגלי אכילה סביב השולחן , היתה תפקודית בתוך פעילות גנית שמתקיימת ממילא.

קבוצה מס' 3  : קבוצת משחק חברתית.

רציונאל – משחק חברתי הוא המשחק הנפוץ ביותר החל מגילאי גן חובה.

מטרות –  חיזוק מיומנויות חברתיות אצל משתתפי הקבוצה.

               חשיפה ומתן אפשרות ללמידה חברתית.

 

פעילות סוציו-דרמטית בזמן הקבוצה – חימום, משחק הרכבת, התחפשות בתחפושות.

משחקי קופסא בהם שיחקנו – לשחק באמ"ת, משימות מהלב,  היער המופלא                  משתתפים – שלושה ילדים שנבחרו לאחר פגישה מקדימה.

נמצא מחקרית ששיפור בתפקוד החברתי אצל ילדים עם ASD  יביא לשיפור בהישגים אקדמיים, הגברת מערכות יחסים עם בני הגיל ואפילו להפחתה בסיכון לבעיות נפשיות אחרות כגון חרדה.

שיפור תפקודים חברתיים מושג בדרך כלל באמצעות קבוצות, ולכן אנו עדים לדרישה הולכת וגוברת של הורים להתערבות שכזו.

כידוע, לילדים עם אוטיזם יש קושי ביצירת קשרים חברתיים עם בני גילם, נמצא כי כאשר ילדים עם אוטיזם נמצאים בקרב בני גילם, למשל בהפסקת ב"ס, הם נוטים לשהות בפעילות חסרת מטרה או שוטטות סתמית. פעילות חסרת המטרה וההתרחקות גורמת לכך שהילדים אינם מתנסים ביצירת קשרים חברתיים. בקבוצה זו שלושת הילדים שהם בכיתות א' וב' נמצאים בב"ס רגיל, בין אם בכיתת תקשורת ובין אם בכיתה רגילה עם ליווי. הוריהם תארו שהרבה מהזמן זה מה שקורה בהפסקות כלומר הם נמנעים , מתרחקים לעיתים משוטטים ללא מטרה. בקבוצה אם כן היתה הזדמנות ליצירת קשרים חברתיים, הזדמנות שנוצלה ושלקראת סוף השנה גם הקרינה למסגרת הלימודית. המפגש פעם בשבוע הביא למשחק משותף, שיחה משותפת הכל בתיווך ובליווי מנחה, כל אלו היוו הקרקע ללמידה חברתית.

בקבוצה היה לנו גם PLAY  וגם GAME , חלק מה PLAY היה אימפרוביזציה.

דרך האימפרוביזציה ,תרגלנו סיטואציות ומערכות יחסים בסיסיות ומורכבות. נפגשנו עם התמודדויות יומיומיות של ה"דמות" שבחרנו ופיתחנו את הגמישות שלנו בתוך המסגרת ה"משחקית" .
באימפרוביזציה כידוע, אין נכון או לא נכון, כל אחד בחר כרצונו והשמחה בחלקים האלה של הקבוצה הייתה רבה.

הטיפול הקבוצתי בקבוצה המתוארת כאן, עשה שימוש במשחקי תפקידים וטכניקות נוספות בטיפול קוגנטיבי התנהגותי על מנת לחזק מיומנויות חברתיות אצל משתתפי הקבוצה, התנסות בחוקי משחק שונים והתמודדות עם תסכולים שונים באופן מבוקר.

במשחק הדרמטי המשותף הילדים סיפרו יחד סיפור עם עלילה דמיונית ויצרו נרטיב משותף. משחק תפקידים היווה בין היתר מרכיב משמעותי במפגש הטיפולי. משחק התפקידים איפשר למטופלים בקבוצה, לחקור סיטואציות שונות ולהבין ולהעמיק בתפקידים חברתיים שונים . בדרך זו הם בדקו מאפיינים שונים של זהותם וזאת באמצעות חברי הקבוצה האחרים (Corbett et.al, 2011).

בנים צעירים עם ASD , חווים קושי חברתי גדול וטיפול קבוצתי עם טכניקות CBT, מוכחות כמסייעות לשינוי באופן בו הילד חווה ונותן פרשנות לאירועים בחייו.(Koning et al, 2013).

לילדים בקבוצה, כמו לרוב הילדים על הספקטרום היה חסך בתאוריית מיינד. עבדנו אם כן בין היתר על היכולת לפרש את התנהגות האחר במונחים של מצבים מנטליים. הדינמיקה הקבוצתית  והכרונולוגיה של התפתחות הקבוצה, היו דומות לכל קבוצה טיפולית כפי שתיאר ביון בספרו הקאנוני "התנסויות בקבוצות" (ביון, 1992). בקבוצה זו, מספר עוגנים היוו את שלד המפגש הטיפולי: עלייה על במה דמיונית וסקירה של כל אחד את השבוע שעבר עליו, התחפשות ותצוגת תחפושות לקראת סוף המפגש, סיסמא והחלקת יד קבוצתית בסוף המפגש.

הנחיה של קבוצה

ראשית, על הנחיית קבוצות של ילדים על הספקטרום, כפי שאני רואה זאת: כמנחה, אני יכול להרגיש בחלק מהזמן מועצם ומוצלח, ובחלק אחר אני יכול לחוש פגיעה בתחושת המסוגלות ואז הדימוי המקצועי יורד. אני כמטפל/מנחה רוצה לטפל ולא תמיד הילדים רוצים להיות אובייקט מטופל ואז אני מרגיש שהתוכנית שלי לא יוצאת לפועל כפי שרציתי.

לדעתי  פגיעה בתחושת המסוגלות חריפה יותר בטיפול קבוצתי מאשר בטיפול פרטני. אם מטופל מתנגד דרך זה שאינו משתף פעולה, לא מגיע או מפריע אז התנגדותו זו מעמידה את הקבוצה בסכנה. אני כמנחה נכנס לעמדה דרוכה ומתגוננת. הבושה כשהיא בפרהסיה יותר קשה לעומת טיפול פרטני. כשהפרהסיה כוללת לא רק מטופלים נוספים אלא גם מנחים נוספים זה קשה על אחת כמה וכמה.

 

קצת על ההבדלים והדמיון בין קבוצה גנית לבין קבוצה במכון פרטי, כמובן מבלי לשפוט שכן שתי סוגי הקבוצות מאד ראויות ומאד מועילות בעיני:

בקבוצה גנית לא תמיד יש לך הפריבילגיה לבחור הילדים המשתתפים, הרבה פעמים זוהי תולדה של לוח הזמנים שקיים באותו רגע בגן. בקבוצה במכון פרטי שמתוארת כאן נבחרו הילדים לאחר ראיון ראשוני בו נקבעה מידת התאמתם.

בשתי סוגי הקבוצות התקיימה הקבוצה גם כשאחד הילדים לא היה.

את הקבוצה הגנית הנחו מספר אנשי צוות וכאשר אחד לא היה הקבוצה בכל זאת התקיימה.

הקבוצה במכון מתקיימת במרחב סטרילי במובן מסוים, זוהי שעה טיפולית נטו ואין בה הפרעות חיצוניות.

הקבוצות הגניות מתקיימות במרחב המציאותי ויש בהן הפרעות ורעשים חיצוניים.

במקרה הספציפי הזה, הקבוצה במכון היתה לילדים בתפקוד גבוה בעוד בגן היו הילדים בתפקוד בינוני-נמוך.

גם בתוך הקבוצות הגניות לא היתה זהות מוחלטת שכן כפי שכבר ציינתי האחת היתה תפקודית כחלק מהשגרה הגנית והאחרת קבוצה טיפולית לכל דבר.

בשלושת סוגי הקבוצות, המנחים מחויבים להתאמת ציפיות עם ההורים ועם המנחים האחרים. מחקר שהתפרסם לאחרונה, מלמד כי תחושת מסוגלות וסיפוק של העוסקים בקבוצות עם ילדים על הספקטרום, כרוכה בהתאמת ציפיות ליכולתו של הילד. המנחה יחוש הצלחה ויעביר זאת גם לילדים ולהוריהם כאשר הצלחה מתונה של הילד בקבוצה נתפסת כהישג ניכר.

 

סיכום

מחקרים מוכיחים כי הטיפול הקבוצתי בקרב אוכלוסיות ילדים על הרצף האוטיסטי מאפשר התקדמות בתחום התפקודי, התקשורתי, הרגשי והחברתי. דיווחי המטפלים שעובדים עם הילדים בקבוצות, דיווחי ההורים ואנשי החינוך אשר מלווים את הילדים, מעידים כי טיפול קבוצתי זה קידם משמעותית תפקודים שונים בקרב הילדים.

הצגתי במאמר שלוש קבוצות, נתתי דוגמאות לקבוצה בתפקוד גבוה יחסית וקבוצות בתפקוד נמוך על הספקטרום.

לגבי הקבוצה האחרונה שתוארה ביתר פירוט, הרי שהשיפור במיומנויות החברתיות והתקשורתיות אצל המשתתפים הינו בעיני תולדה של התפתחות דרך שיקוף ומודלינג.

טיפול קבוצתי נחשב כמתאים לילדים על הספקטרום האוטיסטי. בקבוצה שהצגתי בא לידי ביטוי שילוב מעניין ומפרה בין הכוח של הקבוצה כמקור לפיתוח מיומנויות בינאישיות ובין טכניקות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי.

מקורות

American Psychiatric Association. (2014) . DSM V: Diagnostic & ststistical manual of mental disorders. Fifth edition

Corbett, B. A., Gunther, J. R., Comins, D., Price, J., Ryan, N., Simon, D., … & Rios, T. (2011). Brief report: theatre as therapy for children with autism spectrum disorder. Journal of autism and developmental disorders, 41(4), 505-511.‏

Koning, C., Magill-Evans, J., Volden, J., & Dick, B. (2013). Efficacy of cognitive behavior therapy-based social skills intervention for school-aged boys with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders,7(10), 1282-1290.‏

Kretzmann, M., Shih, W., & Kasari, C. (2015). Improving peer engagement of children with autism on the school playground: a randomized controlled trial.Behavior therapy, 46(1), 20-28.‏

Marie, K. (2008). Outcome-based evaluation of a social skills program using art therapy and group therapy for children on the autism spectrum. Children & Schools, 30(1), 27-36.‏

Ratcliffe, B., Wong, M., Dossetor, D., & Hayes, S. (2014). Teaching social–emotional skills to school-aged children with Autism Spectrum Disorder:  A treatment versus control trial in 41 mainstream schools. Research in Autism Spectrum Disorders, 8(12), 1722-1733.‏